Pan American Energy (PAE)

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Persona físicaAn Individual

Persona jurídicaAn Entity

Formulario de Información sobre la Contraparte

Form to be completed by the counterparty

Nombre de la sociedad: Name of the Company:

Dirección

Address

Calle (nombre de la calle y número): Street (name and number):

Piso y Departamento/Suite: Floor & Apartment/Suite:

Código Postal: Zip Code:

Estado / Provincia / Municipalidad: State / Province / Department:

País: Country:

Información de la contraparte

Counterparty information

Nombre: Name:

Dirección de correo electrónico: Contact Email address:

Número de teléfono: Phone number:

Sociedad constituida y vigente bajo las leyes de: Company organized and existing under the laws of:

Lugar principal de los negocios: Principal Place of Business:

¿Qué tipo de persona jurídica es? What type of legal entity is it?

Por favor indicar las actividades principales de negocio: Please Indicate your core business activities:

Dirección de la oficina principal

Principal Office Address

Calle (nombre de la calle y número): Street (name and number):

Piso y Departamento/Suite: Floor & Apartment/Suite:

Código Postal: Zip Code:

Estado / Provincia / Municipalidad: State / Province / Department:

País: Country:

¿Hubo cambios en la denominación de la entidad en los últimos tres años? Has your legal entity changed its name in the last three years?

Brindar el nombre previo: Please provide previous name:

¿Ha estado la entidad en actividad durante menos de un año? Has your legal entity been in business for less than one year?

¿Se está conformando un joint venture o asociación de otro tipo con otra contraparte en relación con este contrato? Are you joint venturing or partnering with another party in connection with this contract?

Brindar su nombre completo y cualquier nombre previo si sufrió alguna modificación en los últimos 3 años. Provide the full legal name(s) of the joint venturers or partners and any previous names if they have changed in the last 3 years.

¿Ha sido la entidad, o alguno de sus propietarios o funcionarios clave, indentificado como persona restringida, bloqueada, o Ciudadano con Designación Especial (SDN) por la ONU, la Unión Europea, el Reino Unido, o los Estados Unidos? Por ejemplo, la Lista de Ciudadanos con Designación Especial de la Oficina de Control de Activos Extranjeros [OFAC]; el Listado de Partes Denegadas del Ministerio de Comercio de los Estados Unidos, etc. Has your legal entity or any of its owners or key employees been identified as a restricted, blocked or Specially Designated National by the UN, EU, UK , or the US? For example, OFAC’s List of Specially Designated Nationals; the U.S. Commerce Department’s List of Denied Parties, etc.

Brindar detalles incluyendo el nombre, la fecha de nacimiento y la nacionalidad de las personas humanas. Please provide details including name, date of birth and nationality of individuals.

¿Tiene la persona jurídica políticas implementadas que exigen la observancia de la legislación anticorrupción aplicable? Does your legal entity have policies in place that require compliance with applicable anti-corruption laws?

¿Ha sido la persona jurídica imputada en algún momento por corrupción, sobornos, lavado de dinero u otras actividades relacionadas? Has your legal entity ever been charged with corruption, bribery, money laundering or other related activities? If yes, please provide details.

Brindar detalles: Please provide details:

¿Han estado los accionistas, directores o funcionarios de su persona jurídica acusados (o condenados) en algún momento de corrupción, sobornos, lavado de dinero u otras actividades relacionadas? Have any of the shareholders, directors or officers of your legal entity ever been convicted or charged with corruption, bribery, money laundering or other related activities?

Brindar detalles: Please provide details:

Por favor proporcionar la estructura de titularidad accionaria de la compañía: Please provide company ownership structure:

Datos del Representante Legal de la Compañía

Please provide name of the Company's Legal Representative

Nombre completo: Full Name:

Fecha de nacimiento: Date of Birth:

Nacionalidad: Citizenship:

Proporcionar los nombres de los Beneficiarios Finales

Please provide names of Ultimate Beneficial Owners "UBOs"

Personas humanas que detentan 20% o más de participación derechos de voto de la persona jurídica, o que por otro motivo tienen el control efectivo, directo o indirecto de la entidad

Individuals who hold 20% of the interests or voting rights of the legal entity, or otherwise effectively control -directly or indirectly- said entity

Nombre completoFull Name	Fecha de nacimientoDate of Birth	NacionalidadCitizenship	Dirección particularHome address

Nombre completo: Full Name:

Nacionalidad: Citizenship:

Fecha de nacimiento: Date of Birth:

Número de documento y País de Emisión: Identification Number & Country of Issuance:

Dirección de correo electrónico del contacto: Contact Email address:

Número de teléfono del Contacto: Contact Phone number:

Dirección

Address

Calle (nombre de la calle y número): Street (name and number):

Piso y Departamento/Suite: Floor & Apartment/Suite:

Código Postal: Zip Code:

Estado / Provincia / Municipalidad: State / Province / Department:

País: Country:

¿Se encuentra conformado un joint venture u otra alianza en relación con este contrato? Are you partnering with another party in connection with this contract?

Brindar nombres completos de los integrantes de dicho joint venture o alianza. Provide the full legal name(s) of the joint venturers or partners:

¿Ha sido usted identificado como restringido, bloqueado o Ciudadano con Designación Especial por las Naciones Unidas, la Unión Europea, el Reino Unido o los Estados Unidos? Por ejemplo, la Lista de Ciudadanos con Designación Especial de la Oficina de Control de Activos Extranjeros [OFAC]; el Listado de Partes Denegadas del Ministerio de Comercio de los Estados Unidos de América, etc. Have you ever been identified as a restricted, blocked or Specially Designated National by the UN, EU, UK , or the US? For example OFAC’s List of Specially Designated Nationals; the U.S. Commerce Department’s List of Denied Parties.

Brindar detalles incluyendo el nombre, la fecha de nacimiento y la nacionalidad de las personas humanas. Please explain.

¿Ha sido usted imputado en algún momento por corrupción, sobornos, lavado de dinero u otras actividades relacionadas? Have you ever been charged with corruption, bribery, money laundering or other related activities?

Brindar detalles: Please provide details:

¿Dónde se llevará a cabo la transacción? Where will the transaction take place?

¿Realiza Ud. transacciones comerciales con alguno de los siguientes países: Irán, Corea del Norte, Siria, Cuba, la región de Crimea y esas partes de las regiones de Donetsk y Luhansk, Kherson y Zaporizhzhia (y otras regiones) de Ucrania sobre las que cualquier autoridad de sanciones impone restricciones específicas? Do you carry out any business transaction with any of the following countries: Iran, North Korea, Syria, Cuba, the Crimea region, and those portions of the Donetsk and Luhansk regions, and Kherson and Zaporizhzhia (and such other regions) of Ukraine over which any sanctions authority imposes targeted restrictions?

Brindar detalles: Please provide details:

¿Realiza Ud. transacciones comerciales con alguno de los siguientes países: Afganistán, Los Balcanes, Bielorrusia, Burundi, República Centroafricana, República Democrática del Congo, Eritrea, Etiopía, Guinea, Guinea-Bisáu, Hong Kong, Iraq, Líbano, Libia, Mali, Myanmar (Birmania), Nicaragua, Rusia, Somalia, Sudán, Región de Darfur, Sudán del Sur, Túnez, Turquía, Ucrania, Yemen, o Zimbabue? Do you carry out any business transaction with any of the following countries: Afganistán, Balkans, Belarus, Burundi, Central African Republic, Democratic Republic of the Congo, Eritrea, Ethiopia, Guinea, Guinea-Bissau, Hong Kong, Irak, Lebanon, Lybia, Mali, Myanmar (Burma), Nicaragua, Russia, Somalia, Sudan -Darfur Region, South Sudan, Tunisia, Turkey, Ukraine, Yemen, or Zimbabwe?

Brindar detalles: Please provide details.:

Formulario de Información sobre la Contraparte

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Información de la contraparte

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Dirección de la oficina principal

Principal Office Address

Datos del Representante Legal de la Compañía

Please provide name of the Company's Legal Representative

Proporcionar los nombres de los Beneficiarios Finales

Please provide names of Ultimate Beneficial Owners "UBOs"

Dirección

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